|
Cercle d’Art & d’Étude
Cercle culturel de BNP Paribas – Fortis
Secrétariat: Bâtiment Rotschild, Rue du Marais 30, 1000 Bruxelles. Tél. : 02/228.58.75 Fax : 02/228.58.76 Index de transmission: 1RA1K.
Email : cae-Admin@cae-kkk.be Site Internet : www.cae-kkk.be Compte bancaire : 001-1322717-04 chez BNP Paribas-Fortis.
Demande d’affiliation
Je soussigné(e),
Nom: ……………………………………………………..…………. Prénom: …………………………………..
Adresse: ……………………………………………………………………….. Numéro: ………. Boîte: ………
Code postal: …………. Localité: ……………………………………………………………………………
Tél: …………………… Gsm: …..………………………. Adresse Email: …………………………………..
Matricule: ………………… Service/Agence: …………………………………………………………
Souhaite adhérer au Cercle d’Art & d’Étude. Le montant de la cotisation s’élève actuellement à 6,20 € et n’est pas remboursable.
Le magazine “Fenêtre Ouverte” est disponible sur notre site Internet www.cae-kkk.be . Désirez-vous recevoir une version imprimée? OUI / NON (biffer la mention inutile)
Date: …………………………… Signature:
►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►►
Cercle d’Art & d’Étude
Cercle culturel de BNP Paribas – Fortis
Secrétariat: Bâtiment Rotschild, Rue du Marais 30, 1000 Bruxelles. Tél. : 02/228.58.75 Fax : 02/228.58.76 Index de transmission: 1RA1K.
Email : cae-Admin@cae-kkk.be Site Internet : www.cae-kkk.be Compte bancaire : 001-1322717-04 chez BNP Paribas-Fortis.
DOMICILIATION
Je soussigné(e),
Nom: ………………………………………………….……. Prénom: …………………………………………..
Adresse: …………………………………………………………………………. Numéro: ………. Boîte: ……
Code postal: …………. Localité: …………………………………………………………………………………
Autorise le Cercle d’Art et d’Étude à débiter annuellement mon compte financier
IBAN: □□□□-□□□□-□□□□-□□□□ BIC: □□□□□□□□
Du montant de la cotisation via domiciliation.
Date: …………………………. Signature:
__________________________________________________________________________________________
Identification Cercle d’Art & d’Étude : 00.001.158.357
Numéro de domiciliation: □□□-□□□□□□□-□□ | 
